退職共済規程による届出書類

〈届出様式について
  ・様式をダウンロードしご使用ください

〈記入・押印について〉
  消せるボールペン・修正ペン修正テープ等は使用しないでください。
  
・必要箇所に必ず押印してください。

〈提出について〉
  事実発生日以降に提出してください。
  
各届出様式は提出期限内にご提出ください。共済掛金の相違や給付金支給が遅延する原因となります。
     ※1 提出期限を超える場合は、FAXいただければ仮処理いたしますのでご連絡ください。
        FAX送信後、原本提出の際、余白に「FAX送信済」と記入のうえご提出してください。
   
  ・なるべく折り曲げないで提出してください。クリアファイル等での提出は不要です。
     ※2 各様式はOCR(自動読み取り装置)で読み込みをいたします。
更新日:2022年2月15日
様式番号 様式名 ※H30年1月更新 届出期限 ダウンロード
(OCR形式)
記入例 届出を必要とする事由
に共
関済
す契
る約
も者
の等
様式1号   共済制度加盟申込書・共済契約申込書 PDF Word 共済契約の申込をするとき
様式12号   共済契約変更届 20日以内 PDF Word 施設・団体の住所、名称又は共済契約者等の変更があったとき









様式2号   新規加入通知書  10日以内 PDF Excel  職員が新たに加入するとき
退

様式5号   退職一時金受給申請書 20日以内 PDF Excel  加入期間(掛金の納付した期間)1年以上で退職(死亡も含む)したとき。
様式7号   無給付通知書 20日以内 PDF Excel  加入期間(掛金を納付した期間)が1年未満で退職のとき


様式9号   加入者氏名変更届 20日以内 PDF Excel  加入者が氏名を変更したとき
様式10号   異動通知書 20日以内 PDF Excel  加入者が本共済制度に加盟している他の共済契約者の施設・団体へ異動するとき
様式11号   共済掛金中断・再開届 20日以内 PDF Excel  休職等により無給となり掛金の納入を中断するとき
 復職により掛金の納入を再開するとき
様式14号   訂正依頼書 20日以内 PDF Excel  加入者の職種、生年月日等届出内容に訂正があったとき

その他の様式等

 ・退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書  国税庁のHPよりダウンロードしてください。   
  (退職者(死亡退職による退職は除く)より提出を受け、施設で保管。福利協会への提出は不要。)

 ・長期給付(退職一時金)を共済契約者等の金融機関で受け取れない場合 PDF
 (やむ得ない理由に限ります。理由内容によりご依頼に沿えないこともありますのでご了承下さい。)

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